Bilan Personnel


Efféa Vienne 10 Rue Henri Jacquier 38200 VIENNE
Tél : 04.37.02.07.53 - Fax : 04.78.45.90.96

Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance (xx/xx/xxxx)
Poids en kg
Taille en cm
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Téléphone
Adresse
Code postal
Raison(s) de la prise de poids
Problème(s) de santé éventuel(s)
 

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